診療報酬請求精度調査コンサルティング支援

保険診療では、行った診療に該当する診療報酬点数をいかに漏れなく請求できるかが経営上大切になりますが、実際はいくつかの要因により診療報酬の算定を取りこぼす医療機関が多いのが現実です。

こんな悩みをお抱えの医療機関関係者のみなさまへ

☑ 診療報酬請求の観点から適正な収入が得られるようにしたい。
☑ 診療報酬の算定運用が適正に行われているか不安がある。
☑ 院内で適正な診療行為の収入が得られるよう、職員全体の意識向上に取り組みたい。

診療報酬の請求状況を当社で調査した結果、大幅な収入改善が見込まれることが分かりました

Case1：A病院

・病床数：500床以上
・標榜診療科：30診療科
・各種指定：救命救急センター、災害拠点病院、病院機能評価　等
調査で判明した請求漏れ金額：年間約9,960万円

Case2：B病院

・病床数：400床以上
・標榜診療科：45診療科
・各種指定：救命救急センター、災害拠点病院、病院機能評価　等
調査で判明した請求漏れ金額：年間約1億4,400万円

Case3：C病院

・病床数：600床以上
・標榜診療科：37診療科
・各種指定：特定機能病院、都道府県がん診療連携拠点病院、病院機能評価　等
調査で判明した請求漏れ金額：年間約3,400万円

診療報酬の請求漏れが引き起きる3つの要因

診療報酬の請求漏れが発生する要因は、一般的に以下の3つの要因であるケースがほとんどです。

１．医療部門と事務部門との不十分な情報共有

＜実際にあった要因事例＞てんかん指導料の算定漏れ　

標榜診療科の専任の医師がてんかん（外傷性てんかんを含む）の患者であって入院外のもの又はその家族に対し、治療計画に基づき療養上必要な指導を行った場合に算定可能だったのですが、病院職員関係者への算定のルールの周知がなされておらず、算定されていませんでした。

２．診療報酬の算定要件の解釈における理解不足

＜実際にあった要因事例＞退院時薬剤管理指導料の算定漏れ　

入院時に服薬中の医薬品等について確認するとともに、患者に対して入院中に使用した主な薬剤の名称に関して患者の手帳に記載した上で、退院に際して当該患者又はその家族に対して、退院後の薬剤の服薬等に関する必要な指導を行った場合に、退院の日１回に限り算定可能なのですが、関係部門の指導料算定に関する認識が低く、算定されていませんでした。

３．算定を満たすための医療スタッフの診療の指示出しや指示受け、実施の未対応

＜実際にあった要因事例＞外来栄養指導料の算定漏れ　

医師の指示に基づき、管理栄養士が具体的な献立等によって指導を行った場合に算定可能なのですが、指導室の運用や対象患者の情報収集がされておらず、算定されていませんでした。

診療の流れにおける診療報酬の請求漏れの要因の発生ポイント

診療の流れの中で、様々な職種、状況、運用によって請求漏れは発生し、場合によっては、一つの要因によるものではなく、複数の要因によって発生しているものも少なくありません。診療報酬の請求漏れを改善するためには、各請求漏れの項目の要因が、一連の診療中の「誰の」「どこで」「何に」起因して発生しているかまでを明確に把握しなければ、実効性のある改善策の立案に結び付けることは出来ません。

一連の診療において様々な関係職種が関わっているため、診療報酬請求精度を改善するには、医事課職員や医事委託職員のみではなく、一連の診療に関わる医師、看護師、薬剤師等の医療従事者へも診療報酬請求制度の理解を促し、互いに協力していただく必要があります。

システム環境研究所が提供する診療報酬請求漏れ改善に向けた請求精度調査コンサルティング支援

システム環境研究所が提供する診療法主請求漏れ精度調査では、主に２つのサービスを提供しています。

１．請求制度調査～２つの点検とヒアリングによる診療報酬請求漏れ要因の特定～

レセプトチェックによる1次点検、電子カルテ確認による2次点検、さらに関係職員ヒアリングによって、請求漏れ項目と各項目の要因を特定します。
これにより、次STEPである業務適正化支援において、具体的で効果的な改善支援の実施が可能です。

２．業務適正化支援～研修会やマニュアル見直しによる職員人材育成～

調査結果を基に関係職員に研修会を開催し、請求精度調査結果及びその改善策を周知することで、改善に向けた人材育成にも寄与します。
また、調査結果に基づき、マニュアルやフロー等の見直しも行うことで適正請求に向けた運用を提案します。

医療に特化したコンサルティング企業だからこそ、貴院の経営改善を提案できます

システム環境研究所は「医療に特化したコンサルティング企業」です。診療報酬の請求漏れ改善にかかる精度適正化を始め、経営改善に関わる様々なコンサルティングにおいて、豊富な実績と経験、知識を有しています。

メリットその1：事務所横断的なプロジェクトチームの結成

システム環境研究所は、全国に５つの営業拠点（宮城・東京・大阪・福岡・沖縄）があり、診療所から総合病院まで、地方自治体や半官半民、民間医療機関などの多様な医療機関のコンサルティング実績を多数有しており、全国の受注病院・受注支援における情報共有が可能な体制を整えています。診療報酬請求漏れの改善に向けた精度調査においては、東京事務所を全体統括として、各事務所メンバーにて事務所横断的なプロジェクトチームを結成しており、最寄りの事務所メンバーが担当することで、貴院との密度の高い情報共有を図るとともに、迅速かつ臨機応変な対応を行います。

メリットその2：有資格者と経験豊富なスタッフを配置した業務実施体制

システム環境研究所には、医業経営コンサルタントや中小企業診断士、医療経営士、上級医療情報技師、情報処理技術者、診療情報管理士等の有資格者を中心とする経験豊富な現場業務担当者がスタッフとして在籍しています。　診療報酬請求精度適正化という専門性の高い分野に対応出来るよう医事業務経験者や事務長経験者等豊富な実業務経験を持つ職員でチームを編成し、問題解決に取組みます。

メリットその3：国内6社しかない医業経営コンサルタント法人会員としてのタイムリーな情報提供

システム環境研究所では、国内で6社しか登録されていない「医業経営コンサルタント法人会員」の1社です。医業経営コンサルタント協会を通じて、様々な医療業界に関する情報をタイムリーに収集することが可能である上、当該協会が主催する各種セミナーや研修会・学会等を通じて、診療報酬改定動向等、本業務に有益な情報をタイムリーに提供します。